Срочно! как выглядит заявление на налоговый вычет за мед услуги?

[asollka]

Я в прошлом году получала. Сейчас через личный кабинет попробовала сформировать заявление (там есть такая опция). У меня получилось следующее:

В Инспекция Федеральной налоговой службы
№___ по г.Москве
от ___________________
ИНН ____________________
проживающего(-ей) по адресу:
контактный телефон: ___________________



Заявление.

На основании пункта 6 статьи 78 Налогового кодекса Российской Федерации прошу вернуть мне сумму излишне уплаченного в 2013 году налога на доходы физических лиц в размере___________руб. ( ____________________________) в связи с предоставлением мне социального налогового вычета по налогу на доходы физических лиц.


Указанную сумму налога прошу перечислить на мой банковский счет по следующим реквизитам:

Наименование банка
ИНН
БИК
КПП
К/с
Р/с
Лицевой счет налогоплательщика


Дата_______ Подпись____________ /_____________________________ /